医保政策_医保政策

医保政策

医保门诊就医流程：

医保患者 → 挂号 → 门诊分诊 → 专科就诊 → 医生开单/开处方 → 收费处刷卡收费 → 取药 → 患者离院

医保报销须知：
【住院医疗待遇】参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下的，由医保基金按比例支付。
①职工医保在我院年度内首次住院的，起付标准为600元，同一年度内多次住院的，依次递减200元，最低200元。
②职工医保统筹基金起付标准以上医疗费用，在职或退休人员个人负担比例：

③居民医保住院医疗费起付标准600元，按75%报销，省定七类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人住院医疗费用起付标准降低50%，支付比例在原有比例的点数上提高5个百分点。
④【日间手术】日间手术是指经手术并恢复观察后，在48小时内出院的诊疗服务模式。参保人员在我院采用日间手术治疗的，结算时不设起付标准，根据我市基本医疗保险日渐手术病种结算标准，由职工医保基金分别支付85% 。（居民医保支付75%）
⑤【不予支付情形】下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：
• 应当从工伤保险基金中支付的；
• 应当由第三人负担的；
• 应当由公共卫生负担的
• 在境外就医的
• 国家和省规定不予补偿的其他情形

淮安市基本医疗保险异地就医政策

一、调整参保人员异地长期居住保障政策
（一）实行异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员统称为 “异地长期居住人员”）承诺制备案。异地长期居住人员可自主选择承诺制备案或提交材料备案，以个人承诺方式办理异地就医备案的参保人,无需提交相关材料，按照参保地政策直接结算，待遇水平不降低。根据自身情况通过“网办”和“掌办”渠道备案或通过窗口等途径现场办理。并按要求勾选《异地长期居住人员个人承诺书》，并进行签名承诺

（二）异地长期居住人员申请承诺制备案起始时间原则上不能早于备案当日，自参保地经办机构确认备案之日起６个月内不得变更或注销。一次备案长期有效。异地长期居住人员备案超过６个月需变更长期异地地点的，可申请重新办理备案。以上传材料方式办理异地就医备案的参保人，可按需办理变更和重新申请备案手续。参保人员在备案前已办理入院的，住院期间待遇正常的情况下，其本次医疗费用完全纳入此次直接结算，待遇水平不降低。
（三）实行异地长期居住人员多地备案。因工作、生活需要多地流动的参保人员，开放多地长期居住备案服务。多地长期居住备案人员按照参保地政策直接结算，待遇水平不降低。异地长期居住人员申请多地备案时，不可使用承诺制备案，需提供有效长期居住相关材料。

二、参保地备案地双向直接结算
开通参保地和就医地双向直接结算服务。异地长期居住人员因工作、生活需要临时返回参保地就医，按照参保地政策直接刷卡结算，待遇水平不降低。

三、调整居民医保市内就医相关规定
居民医保参保人员在淮安市域内跨县（区）就医的，执行全市统一医保政策，享受统一医保待遇。门诊可自主选择市域内基层首诊医疗机构就医。住院可自主选择就诊医疗机构，在同级别医疗机构就医待遇水平不降低。因病情需要，确需到市直三级定点医疗机构住院治疗的，需按规定办理分级诊疗转诊手续。未按分级诊疗规定转诊直接在本市市直三级定点医疗机构住院治疗的,支付比例在原有比例的点数上下降15个百分点。

四、国谈药省内异地就医直接刷卡结算
依托全省统一的处方流转平台，按国谈药省内异地就医结算流程（下方流程图），准确判定国谈药使用患者及所用药品信息，为异地使用国谈药患者，按省局布署开通省内异地国谈药定点零售药店统筹支付功能。做好参保群众在省内异地就医备案地定点医疗机构购买使用 “国谈药”双通道管理药品直接刷卡结算服务。

国谈药省内异地就医流程图

▲以上《淮安市基本医疗保险异地就医政策》来源于淮安医疗保障局公开发布文件

门诊服务中心便民措施：

1、提供开水、一次性水杯；
2、提供针、线、剪刀；
3、提供笔、胶水、老花镜；
4、提供轮椅、推车；
5、高位患者全程陪同就诊；
6、提供手机加油站；
7、拨打应急电话（119、110、120）；
8、大件行李寄存。